Comentario por Luis Aguilar Salmerón (@Luisaguilar_es)
Red de Nutrición Basada en la Evidencia, España
Artículo original: Ioannidis JP. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett. J Clin Epidemiol. 2016 May;73:82-6. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.02.012
Los autores del artículo original no han revisado el contenido de este comentario y no necesariamente están de acuerdo con el mismo.
Resumen
Esta es una confesión de John Ioanidis que se basa en convesaciones mantenidas con David Sacket relativas a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Desde las dificultades de financiación para realizar investigación secundaria, hasta el relato de varios intentos de soborno por parte de la indutria, John Ionnidis nos acerca a una realidad: no sólo muchos de los ensayos clínicos con asignación aleatoria están principalmente hechos por y para los objetivos de la industria, los metaanálisis y las guías se han convertido en una fábrica que sirve, en su mayoría, intereses preestablecidos. A medida que la MBE está adquiriendo mayor influencia, está siendo jackeada y secuestrada para servir agendas con objetivos diferentes para los que nació. Los fondos de las investigaciones nacionales y federales se centran casi exclusivamente en investigaciones con pequeña relevancia para resultados de salud. Hemos respaldado el crecimiento de grandes investigadores/as que destacan principalmente por haberse convertido en mánagers comerciales con fines lucrativos. El diagnóstico y el pronóstico de las investigaciones y los esfuerzos por individualizar el tratamiento, ha alimentado recurrentemente promesas falsas. Los factores de riesgo en epidemiología han destacado por artículos de extracción de datos con tácticas de fragmentación y premios de autoría, cuyos autores se han aficionado a esta práctica dictando políticas acordes a falsas evidencias. Bajo la presión de los mercados, la medicina clínica se ha transformado en medicina basada en la financiación. En muchos lugares, en la promoción y el estudio de la medicina y la salud se están malgastando recursos públicos y se empieza a convertir en una amenaza para el bienestar de las personas. El negacionismo de la ciencia y el aumento de los curanderos está llevando cada vez a más personas a descarriar sus opciones de vida, incluida la salud. La MBE sigue siendo un objetivo insatisfecho, digno de ser alcanzado.
Este es el título de un artículo publicado por John Ioannidis en 2016 sobre algunas conversaciones que mantuvo con David Sackett (fallecido en 2015) sobre sus aventuras y desventuras relativas a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) acaecidas desde el año 2004. Es posible que este texto se haya escrito no sólo con interés educativo, sino también in memóriam del padre de la MBE, con frases de expresan auténtica idolatría:
“Allí estaba él, un maestro con gran capacidad para escuchar, un maravilloso espejo viviente para hablar. Al parecer, él ya había vivido algo similar, a menudo peor, en su propia carrera.”
John Ioannidis cuenta como David fue un auténtico ejemplo a seguir, y lo siguió prácticamente desde que empezó con 32 años en el departamento de epidemiología clínica y bioestadística en una pequeña ciudad; casualmente, tres décadas después Ioannidis tuvo la oportunidad de dirigir un departamento similar en una universidad de medicina todavía más pequeña y desconocida que la de David en sus inicios. A principios de los años noventa, John Ioannidis comenzó a hacer MBE y se encontró con algunas dificultades que le impusieron desde las áreas más conservadoras de las organizaciones científicas, políticas y empresariales, las cuales, tenían otros intereses diferentes al de preservar y mantener la salud pública.
“Yo estaba pensando si la gente veía la MBE como un riesgo incendiario y a sus científicos como locos, como aquellos que amenazan con quemar el suelo del dilapidado edificio neoclásico de la medicina.”
Y continúa diciendo el autor:
"Yo había venido de las principales instituciones de EE.UU. donde me había dado cuenta de que tristemente casi nadie se preocupaba por la MBE. Ahora estaba en Europa donde aún menos gente se preocupaba por la MBE.”
Así narra el autor sus frustraciones, y añade que todavía espera, después de 17 años, que le contesten de la primera beca que solicitó, recordando que algunos de los prestigiosos revisores seguramente ya no deben ni siquiera ejercer tras tanto tiempo. No obstante, y pese a continuas negativas, se las apañó para obtener financiación durante aquellos tiempos.
"La MBE encontró una resistencia sustancial en los años noventa y la década posterior. Incluso en Estados Unidos, la meca de la investigación biomédica, la MBE y cualquier investigación seria que pudiera ayudar a los seres humanos, era en gran medida desechada.”
Afirma que la MBE es ampliamente reconocida, especialmente cuando puede producir informes de pruebas en gran medida aburridos y respaldados por expertos.
A finales de los noventa, recién nombrado profesor, cuenta cómo algunos académicos que pese a ser reproductores de la “mala ciencia” o de la ciencia al servicio del capitalismo, los mercados y las empresas, posteriormente se apropiarían de los «meta-análisis» y la MBE.
“Cuando publiqué una historia en el BMJ sobre cómo los médicos son tratados por la industria farmacéutica con vacaciones a gastos pagados en la península árabe, un doctor poderoso políticamente conectado con el sindicato en Atenas escribió a la sociedad médica pidiendo mi castigo ejemplar y la revocación de mi licencia médica y además me atacó personalmente en la junta directiva del centro nacional de control de enfermedades donde yo era vicepresidente. Entró un día a la tarima y dijo que no podía coexistir con una persona de normas morales excepcionalmente tan bajas. Nadie me defendió, pero finalmente no se salió con la suya. Lo siento, tuvo que convivir con una persona tan horrible como yo.”
Sin embargo, las cosas empeoraron cuando la MBE comenzó a ganar prestigio y reconocimiento internacional. Las mismas personas que antes estaban escupiendo cuando mencionaban la »MBE» comenzaron a usar el mismo término para reforzar su “medicina basada en la eminencia” y reafirmar su prestigio. Varios veteranos comenzaron a pedirme que trabajara con ellos con la esperanza de que les publicaran artículos en revistas importantes. Diciendo «no» y tratando de mantener un alto nivel profesional, se granjeó aún más enemigos, incluyendo líderes de la academia y la política. Hasta un sindicalista que una vez trató de aniquilarlo le dijo:
”John, todos sabemos que eres el mejor científico en el país. ¿Por qué no trabajamos juntos? Ya sabes lo exitoso que soy." Me presentó una larga lista de sus atributos, conexiones e influencias. El catálogo fue sorprendentemente impresionante. Luego agregó: -"lo único que me falta son publicaciones importantes en revistas de alto factor de impacto. Así que esto es lo que nosotros haremos: Yo te daré poder y pondrás mi nombre en las principales publicaciones basadas en la evidencia."
Sin embargo Ioannidis prefiere el trabajo de campo y trabajar con los jóvenes, lejos del poder y la burocracia. Rechazó estas tentaciones y continuó siguiendo sus principios éticos como buen investigador. Algunos amigos le avisaron de que no fuera tan sincero, que podría buscarse problemas de verdad.
Pero, ¿en qué punto estamos?
Ahora que la MBE y sus principales herramientas, los ensayos clínicos aleatorizados y los meta-análisis, se están empezando a respetar, el movimiento de MBE ha sido secuestrado. Incluso sus defensores sospechan que algo va mal. La industria tiene influencia sobre una gran parte de los ensayos aleatorizados más influyentes. Ellos lo hacen muy bien, obtienen mejores resultados y son más rápidos en publicar los artículos en comparación con los ensayos no financiados por la industria. Es solo que a menudo se hacen las preguntas incorrectas, con resultados erróneos a corto plazo, los análisis erróneos, o con criterios de inclusión erróneos. Y las conclusiones por tanto son erróneas, pero ¿a quién le importan estos pequeños fallos? La industria también está patrocinando gran número de meta-análisis en la actualidad. Y una vez más, obtienen conclusiones deseables. En 1999, en un congreso Cochrane en Roma, entre el entusiasmo, John Ioannidis “estropeó” la alegría con su crítico escepticismo. Le preocupaba que la colaboración de Cochrane puediera causar daño al dar credibilidad a través de revisiones sistemáticas a estudios tendenciosos o partidistas con intereses creados por la industria.
Ioannidis declara que no está en contra del espíritu empresarial, pero que es peligroso confundir la evidencia científica con el márketing empresarial.
Al haber trabajado en varios departamentos y fruto de su trayectoria profesional, recibió varias ofertas de empresas que le ofrecían publicaciones de ensayos clínicos. Ioannidis cuenta como al preguntar por el protocolo y la metodología, le contestaron que para qué querría preocuparse por eso, si ya se encargaban ellos de todo, de redactarlo, publicarlo (y por supuesto también de la financiación).
Usted solo ponga el nombre en los artículos, es lo que hacen todos los investigadores clínicos de prestigio- le dijeron.
El problema es que los científicos médicos han utilizado a los organismos y han erigido políticas de investigación que dan mayor cobertura a sus propios intereses personales que a los de los enfermos. Justo como decía David Sackett. Y así estamos creando y animando a investigadores que busquen directa o indirectamente fines económicos y un prestigio alejado del altruismo científico y los principios fundamentales de la ciencia. Estos son nuestros héroes investigadores del siglo XXI.
No debemos olvidar el papel que tienen en la MBE el pronóstico, el diagnóstico y la individualización del tratamiento. No debemos dejar que se mercantilice la ciencia como si fuera una herramienta más del márketing empresarial. De lo contrario corremos el riesgo de que nos lancen falsas e infundadas promesas para curarnos el cáncer y otras enfermedades, como hicieron antaño (y siguen haciendo) los vendedores de crece-pelo. Estas personas todavía van mas allá defendiendo que el método científico está obsoleto, y que ya no sirve teniendo en cuenta todos los datos e información que se crean cada día. Ioannidis, piensa que por mucha información que se genere, el método científico es fundamental para dar sentido y coherencia a esos datos. También advierte que la epidemiología apunta algunos nuevos factores de riesgo infundados, debido a una mala metodología científica (falsos positivos). Que haya una relación, no implica causalidad. Hay que estudiar bien los datos, y hay que diseñar bien los protocolos para poder demostrar causalidad. Uno de los mayores peligros de estos falsos positivos es que la metodología de sus estudios es opaca y no reproducible.
“La ciencia no se trata de contar y firmar peticiones, sino (o debería ser) sobre la evidencia y su interpretación cautelosa.”
En palabras de David:
"Se trata de integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa. Sin embargo en la práctica, no ocurre pues son numerosas las presiones, sobre todo económicas. Esto no es MBE sino medicina basada en las finanzas o el dinero. Y no culpa a los médicos, en realidad, no les dejan otra opción, pues el sistema funciona así. La mayoría lucha por mantener su trabajo. ¿Propondrían estudios que pudieran demostrar que no es necesaria tanta intervención ni tantos recursos humanos a sabiendas de que podrían perder su puesto de trabajo?"
Ioannidis asegura que el 20 % del PIB destinado a sanidad se podría invertir de manera más racional y eficiente, abogando por diseños que repercutan en una mejora de la salud y la calidad de vida de las personas.
Debemos evitar una guerra civil sobre cómo interpretar las pruebas (evidencias) dentro de las ciencias de la salud, más aún cuando tantos pseudocientíficos y dogmáticos están tratando de engañar a la gente a la vez que atacan a la ciencia. En este sentido la epidemiología clínica puede ser muy útil para la prevención de muchísimas enfermedades. Pero también puede ser peligrosa si enharbolan esa bandera vendedores de humo pseudocientíficos.
12 años después, Ioannidis admite que no ha cambiado gran cosa, y sus esfuerzos han sido en parte un fracaso. Los médicos que promueven la medicina basada en otros intereses siguen proliferando por el creciente interés de la industria y el 85% del presupuesto dedicado a biomedicina se malgasta.
¿Existe todavía un lugar para la racionalidad?
Ioannidis sostiene que todavía disfruta de la ciencia, de sus métodos rigurosos, y que 25 años después de su andadura, hoy en día, se debería poder practicar la Medicina Basada en la Evidencia desde cualquier lugar.
